术后长时间卧床

2019-08-16 14:23

1资料

185例患者出现手术并发症52例,发生率28.11%,其中尿潴留30例(16.22%),腹部切口感染、液化10例(5.41%),泌尿系统感染5例(2.70%),盆腔淋巴囊肿3例(1.62%),肠梗阻2例(1.08%),输尿管损伤1例(0.54%),膀胱损伤1例(0.54%)。膀胱、输尿管损伤者,术中及时发现修补、吻合,放置双j管支架,术后1个月均无尿瘘发生。

2.3淋巴囊肿

主要为腹部切口感染、液化及尿路感染。国内文献报道腹部切口感染发生率为1.8%。本组为5.41%,高于文献报道,究其原因可能与以下因素有关:肥胖:腹壁脂肪过厚,缝合时脂肪层死腔难以消失,血供少、组织抵抗力差。缝合技巧:缝合切口时止血不彻底,留死腔,缝线过紧影响血运。手术时间过长,术野组织长时间暴露,使局部抵抗力降低,细菌污染数增加。体质:高龄、营养不良、放化疗免疫力下降,合并糖尿病、贫血、低蛋白血症、咳嗽等。术前腹部消毒不严格,术后切口换药不当等。故术前纠正贫血、低蛋白血症及控制糖尿病、咳嗽等内科疾病,术中缝合切口彻底止血,减少电刀在脂肪层停留时间以减少脂肪液化,术中术后严格无菌操作,对防止切口感染有积极意义。泌尿系统感染,一般认为与尿路梗阻、膀胱输尿管返流、尿路器械使用、抵抗力下降有关。宫颈癌根治术手术范围大,患者抵抗力下降,膀胱功能受损,尿液易积聚于膀胱不易排出,同时导尿管留置时间长,易引起上行感染,这些因素导致泌尿系统感染概率增加。有报道提示泌尿系统感染与保留导尿管的时间具有相关性。因部分尿道感染为自限性疾病,能自行好转,但也可以引起其他并发症,如引起或加重尿潴留,故在留置—496—2013年右江民族医学院学报第4期尿管期间加强会阴及尿管的护理,拔除尿管前检查尿常规及尿培养,以便及时发现问题,及时处理。

3肠梗阻

作者:甘精华 农文政 陆庆春 单位:广西民族医院妇产科

2讨论

宫颈癌根治术范围广,涉及子宫周围血管、膀胱、输尿管及肠管等重要脏器,手术操作复杂,难度大,手术并发症发生率为25%~30%[1]。本组185例患者手术并发症发生率为28.11%,与文献报道相近,最常见并发症为尿潴留、腹部切口感染及液化,其次,泌尿系统感染、淋巴囊肿、脏器损伤及肠梗阻等。

主要为不全肠梗阻,多发生在术后1周内,以腹胀为主,腹痛相对轻,恶心、呕吐,肛门停止排气排便,肠鸣音减弱或消失,腹部平片小肠多个液气平面。考虑有以下几个方面原因:手术范围大,时间长,肠管长时间暴露,腹腔积血、积液,异物刺激引起肠管壁充血、水肿、纤维蛋白渗出和肠管粘连,导致肠麻痹。术中失液、失血,术后禁饮禁食,电解质紊乱未能及时纠正。术后长时间卧床,胃肠蠕动减弱。针对以上采取预防措施可以减少本病发生:避免肠管长时间暴露,温盐水覆盖、排垫肠管,防止浆膜干燥,清洗腹腔内积血,术毕按解剖将小肠回纳腹腔;术后避免过早进食,避免高蛋白、高脂肪饮食,纠正电解质失衡,嘱患者床上翻身及早下床活动。

2.1尿潴留

2.2术后感染

2.4脏器损伤

本组发生率为16.22%,主要原因是根治性手术大范围地切除子宫、宫旁组织及阴道,首先,不可避免损伤了直肠侧窝、膀胱侧窝的神经纤维、主骶韧带深浅层存在的盆腔丛神经及盆丛根部,使得膀胱括约肌及逼尿肌松弛引起膀胱麻痹,排尿功能障碍。其次,由于宫旁组织缺失,膀胱失去支撑而后倾,膀胱底部和尿道后段形成锐角,排尿线路改变,尿液积聚膀胱不易排出。还有,因长时间留置尿管,容易引起泌尿系统感染,加重尿潴留。为减少术后尿潴留的发生,术前指导患者肛门、阴道肌肉紧缩和舒张练习,术中根据患者病情,手术范围合理,避免过多切除组织,避免损伤支配膀胱神经,术后保持会阴清洁,加强导尿管护理,防止上行感染,按摩膀胱区,增强逼尿肌、尿道括约肌的收缩功能,促进膀胱功能恢复,自主排尿。大部分患者术后2~3周拔除尿管都能自行排尿,小部分患者发生尿潴留需继续保留尿管。

因宫颈癌浸润宫旁组织及膀胱后壁,组织粘连、致密、纤维化,手术分离输尿管与周围组织间隙、膀胱后壁与宫颈前壁间隙时不易分离,从而导致输尿管及膀胱损伤。术前放疗可使宫颈癌的手术适应证扩大到ⅱb期,降低手术难度。文献报道放疗后手术时间选择不当,会增加手术并发症,时间间隔短,病灶控制不理想,盆腔组织充血、水肿,超过30天,盆腔组织呈纤维化伴粘连样反应,增加手术难度,故一般选择放疗结束后2~3周手术为宜。输尿管损伤的早期诊断对患者术后生活质量影响之大。本组输尿管损伤1例术中及时发现、处理,放置双j支架1个月,膀胱损伤者术中及时修补,术后均无尿瘘。

1950年,kobayashi等[5]最先报道了淋巴囊肿,认为淋巴结清扫后淋巴管断端流出淋巴液,以及组织渗液积聚在组织间隙而形成囊肿。目前多数学者都认同这一观点。淋巴囊肿的发生率因定义和检查时间不同,文献报道差异较大,为3%~55%,本组病例发生率为1.62%,低于文献报道。根据淋巴囊肿形成原因,如果术中能结扎淋巴管断端,术后充分引流漏出淋巴液,就可以减少淋巴囊肿的发生。因淋巴管较细,术中不可能完全准确地辨认淋巴管断端,彻底结扎淋巴管断端比较困难,术中应用电刀清扫淋巴结,可凝固闭合细小的、肉眼不易发现的淋巴管断端,比较粗大的淋巴管断端则需结扎。本组病例淋巴囊肿发生率较低,考虑与运用单极电刀清扫淋巴结及对主要、粗大淋巴管(如腹股沟、闭孔、髂总)断端进行结扎有关,同时术后充分盆腔引流。